Uno studio pubblicato di recente sul Journal of Pain Research ha riportato un’incidenza del dolore neuropatico al 10% nella popolazione statunitense.

L’Istituto Nazionale dei Disturbi Neurologici e Ictus (NINDS – National Institute of Neurological Disorders and Stroke ) ha riferito che 20 milioni di americani soffrono di neuropatia periferica. In Italia invece sono circa 5 milioni a soffrire di neuropatia, l’8% della popolazione.

Il dolore neuropatico è definito come “dolore causato da una lesione o malattia del sistema nervoso somatosensoriale“.

Sebbene il dolore nocicettivo derivi dalla risposta del nocicettore (terminazioni di neuroni sensoriali, che segnalano un danno dei tessuti e permettono di segnalare al cervello le sensazioni dolorose) alla lesione del tessuto, il dolore neuropatico si verifica invece in conseguenza del danno al nocicettore stesso.

Originato da danni all’interno delle stesse cellule nervose, il dolore neuropatico è spesso complicato, con molte difficoltà di trattamento. A causa delle sue numerose origini e della minima risposta agli oppioidi, è necessario prevedere un’attenta valutazione e un trattamento multimodale nella gestione della neuropatia.

Dolore neuropatico: panoramica.

Il dolore neuropatico è associato a molti sintomi e classificazioni. Con più di 100 tipi di neuropatia registrati, ogni caso è unico.

Quelli con dolore neuropatico possono presentarsi con mononeuropatia o polineuropatia di origine assonale o mielinica. L’assonale si riferisce al dolore originato dal danno assonale, mentre l’origine mielinica deriva dalla demielinizzazione di un nervo cellulare della guaina mielinica.

Le neuropatie possono verificarsi in seguito a un danno di una delle due o una combinazione di entrambi assonale e mielinica.

La mononeuropatia si verifica quando un individuo subisce danni a un singolo nervo (es. Tunnel carpale) e la polineuropatia è un “disturbo nervoso periferico diffuso che non si limita alla distribuzione di un singolo nervo o di un singolo arto.”

Polineuropatie tipicamente presenti come simmetrici e bilaterale, con perdita sensoriale, debolezza o bruciore.

Il dolore neuropatico si presenta generalmente come dolore cronico che si intensifica. Tuttavia, la neuropatia può essere acuta o cronica.

Le manifestazioni croniche iniziano con un dolore sottile e aumentano gradualmente. Al contrario, il dolore in forma acuta si sviluppa all’improvviso, avanza rapidamente e passa lentamente quando le cellule nervose danneggiate iniziano a guarire.

La sindrome di Guillain-Barr, una neuropatia acuta comunemente nota, deriva da un sistema immunitario di un individuo che attacca i suoi stessi nervi periferici. A differenza del dolore neuropatico cronico, questa sindrome dura in genere alcune settimane e la maggior parte dei pazienti non riporta complicanze a lungo termine.

Le manifestazioni generali della neuropatia includono allodinia, anestesia dolorosa, iperalgesia e iperpatia. Tuttavia, i sintomi del dolore neuropatico possono variare notevolmente a seconda del tipo di nervo che è danneggiato. I danni ai nervi autonomi, motori e sensoriali hanno caratteristiche uniche, che possono aiutare a identificare quale sia l’origine.

I sintomi possono anche essere classificati come negativi o positivi in ​​base al loro effetto fisiologico. I sintomi “negativi”, tra cui la perdita di sensibilità e intorpidimento, sono comuni nella neuropatia diabetica e sono un fattore importante che contribuisce all’alto tasso di amputazioni nei pazienti con diabete. I sintomi “positivi” comprendono aumento della sensazione di dolore, dolore spontaneo e parestesia (sensazioni di bruciore o formicolio).

Molto spesso, il danno ai nervi provoca sintomi cronici che si risolvono solo se viene riconosciuta la causa così da poter essere corretta. Tuttavia, i sintomi possono persistere, nonostante il trattamento, a causa di cambiamenti nel sistema nervoso centrale (SNC).

Cause della neuropatia

L’Istituto Nazionale dei Disturbi Neurologici e Ictus ha identificato 4 cause principali (o fattori di rischio) associate al dolore neuropatico. Si tratta di malattie e disturbi, esposizione a tossine, mutazioni genetiche e lesioni fisiche.

Le 4 categorie mostrano la diversità delle cause che portano al dolore neuropatico e spiegano perché il dolore neuropatico può essere difficile da trattare.

La neuropatia periferica è più spesso associata alla neuropatia diabetica, così come al dolore neuropatico da cancro, alla nevralgia post-erpetica e alla nevralgia del trigemino. La neuropatia centrale è spesso correlata alla sclerosi multipla, a una lesione del midollo spinale o a un ictus.

Patogenesi

La trasmissione del dolore coinvolge complesse vie di segnalazione e numerosi neurotrasmettitori endogeni, tra cui calcio, acido gamma aminobutirrico (GABA), glutammato, potassio e sodio.

Il glutammato è il principale neurotrasmettitore eccitatorio con la capacità di aumentare il dolore, e il GABA è il principale neurotrasmettitore inibitorio che riduce il dolore.

Nel pathway del dolore nocicettivo, i nocicettori vengono stimolati, portando a un processo chiamato trasduzione in cui l’attivazione dei nocicettori converte gli stimoli in attività elettrica.

Quindi, attraverso la trasmissione e la modulazione, il messaggio elettrico viene inviato e potenzialmente alterato mentre viaggia attraverso il sistema nervoso (ganglio della radice dorsale, tratto spinotalamico, talamo).

Una volta che lo stimolo raggiunge la struttura corticale superiore, la corteccia somatosensoriale, la percezione si verifica e lo stimolo diventa un’esperienza di dolore cosciente. Tuttavia, nel dolore neuropatico, non vi è uno stimolo diretto e i nervi danneggiati danno origine a un dolore inutile.

A differenza del dolore nocicettivo, il dolore neuropatico è più spesso classificato come dolore cronico, che può aumentare di intensità nel tempo. Sebbene i meccanismi alla base del dolore neuropatico non siano completamente compresi, sono stati identificati diversi meccanismi che influenzano il sistema nervoso periferico (PNS) e il sistema nervoso centrale.

Tre meccanismi primari che possono essere responsabili della neuropatia periferica includono bruciore improvviso di nervi danneggiati, una maggiore sensibilità delle vie afferenti a causa della denervazione (la perdita di rifornimento nervoso) e il dolore del sistema simpatico.

Al contrario, il dolore neuropatico di origine centrale può risultare dalla sensibilizzazione alle sinapsi o alla ristrutturazione di operazioni di elaborazione più elevate.

Diagnosi neuropatia periferica

Di solito si sospetta il dolore neuropatico quando si presentano determinati sintomi. Come accennato, i pazienti possono presentare segni e sintomi diversi a seconda della causa della neuropatia, che però può essere evidente o meno. Un esame clinico è necessario per una diagnosi di dolore neuropatico.

I pazienti vengono sottoposti a esame neurologico, con un controllo della loro storia clinica. Un esame fisico e test sensoriali vengono eseguiti per valutare la forza muscolare e la capacità di percepire un tocco leggero, la temperatura, la posizione del corpo e il dolore.

Trattamento

La gestione del dolore neuropatico è tipicamente una terapia multimodale. I piani di trattamento devono essere discussi con i pazienti e includere il motivo per cui viene scelta la terapia farmacologica, i benefici e gli effetti collaterali della terapia, stabilire le dosi, come gestire gli effetti collaterali e le terapie non farmacologiche.

I pazienti devono essere indirizzati a uno specialista del dolore o uno specialista della condizione che provoca il dolore, se questo è grave, significativamente debilitante o se la condizione peggiora.

Le principali classi di farmaci utilizzate sono antidepressivi, anticonvulsivanti e oppiacei. Gli antidepressivi triciclici (TCA) hanno molti effetti collaterali perché si legano ad altri recettori, come alfa-adrenergici, istaminergici e muscarinici.

I pazienti tendono a tollerare la desipramina meglio dell’amitriptilina. Tuttavia, non ci sono dati sufficienti per supportare l’uso di desipramina nella neuropatia diabetica. Gli inibitori della ricaptazione della serotonina e norepinefrina presentano un minor numero di effetti collaterali rispetto agli antidepressivi triciclici a causa della loro maggiore specificità nei siti di legame.

Gabapentin e pregabalin hanno un meccanismo d’azione simile ma pregabalin ha una farmacocinetica più stabile. Altri anticonvulsivanti sono disponibili come opzioni alternative (carbamazepina, oxcarbazepina e topiramato).

Tuttavia, questi agenti non sono generalmente raccomandati e non dovrebbero essere usati a meno che i pazienti non siano seguiti da uno specialista. In particolare, la carbamazepina è indicata per il trattamento di prima linea della nevralgia del trigemino, per la quale le dosi tipiche vanno da 200 a 400 mg due volte al giorno.

Ruolo del Medico nella gestione del dolore neuropatico

Gli operatori sanitari svolgono un ruolo fondamentale nella gestione del dolore neuropatico, dalla diagnosi alla terapia farmacologica. Sono responsabili dell’identificazione della causa, della definizione degli obiettivi del paziente, dello sviluppo di un programma di trattamento appropriato e della valutazione del benessere di un paziente.

Oltre al dolore fisico, c’è un carico emotivo significativo che accompagna la neuropatia. Gli studi hanno dimostrato che il dolore neuropatico influenza negativamente la qualità della vita, il funzionamento fisico e il benessere emotivo dei pazienti.

Nel corso di un incontro pubblico tenuto dalla FDA nel 2016, gli individui che soffrivano di dolore neuropatico cronico hanno condiviso le loro storie riguardo al disturbo. Il dolore neuropatico ha lentamente disturbato il loro sonno e influenzato le loro carriere e relazioni.

Anche i pazienti sembravano più inclini a preoccuparsi del futuro. Perdere lentamente le proprie abilità ha un impatto negativo sui pazienti ogni giorno, sia fisicamente che emotivamente. Per ridurre il dolore fisico e migliorare la qualità della vita, è necessario identificare la fonte del dolore, utilizzare un trattamento multimodale e fornire supporto emotivo.

Conclusione

Il dolore neuropatico è una malattia con molte sfaccettature e richiede quindi un trattamento multimodale. Con i sintomi dei pazienti che vanno dal lieve disagio all’intenso dolore senza sosta, gli operatori sanitari devono bilanciare i bisogni emotivi e fisici di ciascuno con una terapia farmacologica efficace.

La terapia di successo richiede programmi di trattamento personalizzati, con l’uso di anticonvulsivanti, antidepressivi e altre terapie farmacologiche. Il ruolo dell’assistenza sanitaria sarà sia di medico che prescrive la terapia sia di figura empatica che prenda in considerazione le priorità del paziente per migliorare la sua qualità della vita.